Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ МВД России от 29.09.2011 N 1039 (ред. от 30.12.2014) "Об утверждении административных регламентов Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственных услуг по выдаче лицензии на частную детективную (сыскную)...

Приложение N 4. Заявление о выдаче (продлении срока действия) лицензии, переоформлении либо выдаче дубликата лицензии на частную охранную деятельность

Приложение N 4

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по выдаче лицензии

на частную охранную деятельность

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МВД России от 30.12.2014 N 1149)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Начальнику __________________________

(наименование органа

__________________________

внутренних дел)

__________________________

от __________________________

(Ф.И.О. руководителя

__________________________

юридического лица,

__________________________

адрес его местонахождения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче (продлении срока действия) лицензии,

переоформлении либо выдаче дубликата лицензии

на частную охранную деятельность

Прошу Вас выдать (продлить срок действия) лицензию(и), переоформить

либо выдать дубликат лицензии на осуществление частной охранной

деятельности (нужное подчеркнуть).

Кому ______________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество руководителя юридического лица; полное

___________________________________________________________________________

и сокращенное наименование юридического лица, адрес его места

___________________________________________________________________________

регистрации, адрес фактического местонахождения юридического лица

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес электронной почты, при наличии, телефон, факс)

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица _____________

(номер, дата,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдано, сведения о государственной регистрации

___________________________________________________________________________

юридического лица, содержащиеся в едином государственном реестре).

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе _____________________

(номер, дата,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдано, сведения о документах, подтверждающих постановку

___________________________________________________________________________

на учет в налоговом органе, и адрес налогового органа).

Сведения об организационно-правовой форме юридического лица _______________

(указываются

___________________________________________________________________________

сведения об организационно-правовой форме юридического лица,

___________________________________________________________________________

подтверждаемой учредительными документами (реквизиты документов

___________________________________________________________________________

наименования органов (организаций), осуществляющих государственную

___________________________________________________________________________

регистрацию, серии, номера и даты с адресами местонахождения органов,

___________________________________________________________________________

выдавших перечисленные документы)

Серия, номер документа о высшем профессиональном образовании руководителя

организации _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Серия и номер удостоверения охранника руководителя организации ____________

___________________________________________________________________________

В правой графе подписью заявителя подтверждается выбор конкретного вида

услуг.

1

Защита жизни и здоровья граждан

2

Охрана объектов и (или) имущества (в том числе при его транспортировке), находящихся в собственности, во владении, в пользовании, хозяйственном ведении, оперативном управлении или доверительном управлении, за исключением объектов и (или) имущества, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"

3

Охрана объектов и (или) имущества на объектах с осуществлением работ по проектированию, монтажу и эксплуатационному обслуживанию технических средств охраны и (или) с принятием соответствующих мер реагирования на их сигнальную информацию

4

Консультирование и подготовка рекомендаций клиентам по вопросам правомерной защиты от противоправных посягательств

5

Обеспечение порядка в местах проведения массовых мероприятий

6

Обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов, предусмотренных пунктом 7 части 3 статьи 3 Закона Российской Федерации "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"

7

Охрана объектов и (или) имущества, а также обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, которые имеют особо важное значение для обеспечения жизнедеятельности и безопасности государства и населения

___________________________________________________________________________

Сведения о намерении использовать технические и иные средства, оружие,

специальные средства и потребность в них __________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об уставном капитале _________________________________________

(указать сумму (размер))

Сведения об учредителях _______________________________________________

(ф.и.о., паспортные данные граждан, в том

___________________________________________________________________________

числе граждан, являющихся учредителями юридического лица - учредителя

___________________________________________________________________________

частной охранной организации,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование юридического лица, место регистрации, ИНН, ОКПО)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины и ее размер ______________________

Направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования на

адрес электронной почты: _________________________________________________.

Форма получения лицензии: _____________________________________________

(на личном приеме, по почте,

в электронном виде)

Предупрежден, что недостоверная или искаженная информация,

представленная в заявлении, повлечет отказ в выдаче лицензии на частную

охранную деятельность _____________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

Достоверность сведений в представленных на оформление документах

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен

__________________________________________________________________________.

(подпись заявителя, дата, инициалы, фамилия)

К заявлению прилагаются документы, указанные в пункте 9

Административного регламента.

Примечание. Представляется заявителем по описи (приложение N 2 к

Административному регламенту), составленной в 2-х экземплярах, копии

документов представляются вместе с подлинниками или заверяются в

установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Приложение: на _______ листах.

Заявитель __________________

(Ф.И.О.)

Приложение N 3. Сведения о местонахождении, контактных телефонах (телефонах для справок), адресах электронной почты подразделений по лицензионно-разрешительной работе территориальных органов МВД России на региональном уровне, осуществляющих предоставление государственных услуг по лицензированию частной охранной деятельности. - Исключено Приложение N 5. Заявление о выдаче (замене, выдаче дубликата) личной карточки охранника