Приложение N 3. Заявление о снятии с учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Фонда социального страхования

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по регистрации

страхователей и снятию с

учета страхователей - физических лиц,

обязанных уплачивать страховые

взносы в связи с заключением

гражданско-правового договора,

утвержденному Приказом Министерства

здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

от 20 сентября 2011 г. N 1053н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

________________________________

(Число, месяц (прописью), год)

В __________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о снятии с учета в территориальном органе Фонда социального

страхования Российской Федерации физического лица

Прошу снять с учета

____________________________ ___________________ __________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество)

Адрес места жительства

┌───────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────────────┐

│ │ │ │

└───────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Субъект Российской Федерации)

┌──────────────┬──────────────────────────┬───────┬──────────┬────────────┐

│ │ │ │ │ │

└──────────────┴──────────────────────────┴───────┴──────────┴────────────┘

(Город) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

регистрационный номер страхователя ____________________________

в связи с прекращением действия гражданско-правовых договоров, в

соответствии с которыми страхователь обязан уплачивать в Фонд социального

страхования Российской Федерации страховые взносы на обязательное

социальное страхование от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний.

Подпись заявителя _____________________.