A. Идентификация

A. Идентификация Эпидномер случая кори _______________________

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Пол: Мужской │ │ Женский │ │

└─┘ └─┘

Дата рождения, возраст _________________________________

(Число, месяц, год, кол-во

полных лет и месяцев)

Адрес: ____________________________________________________________________

(регистрация по месту выявления)

местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ________________________

(нужное

подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения ________

ЛПО, подавшее экстренное извещение ________________________________________

Дата заболевания ________________ Дата обращения ________________

Место работы, профессия ________________________________

┌─┐ ┌─┐

Место учебы _____________ ДОУ N _______ Неорганизованный │ │ Неизвестно │ │

└─┘ └─┘

Дата последнего посещения _____________________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ______________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ____________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Болел ранее корью: да │ │ нет │ │ неизвестно │ │, дата заболевания ________

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Госпитализирован: да │ │ нет │ │ Дата госпитализации ______________________

└─┘ └─┘

Место госпитализации ______________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------