Приложение N 3. Список зарегистрированных случаев кори/краснухи

Приложение N 3

к СП 3.1.2952-11

См. данную форму в MS-Word.

Список зарегистрированных случаев кори/краснухи

в ____ году

в _______________________________________

субъект Российской Федерации

┌───┬─────────┬─────┬────────────────────────────────┬─────┬─────┬────┬────────┬─────┬─────────────────────────┐

│ N │ Ф.И.О. │Дата │ Коревой/краснушный анамнез │Дата │Дата │Дата│Дата │Дата │Результаты лабораторного │

│п/п│ │<*> │ │забо-│обра-│сыпи│постано-│взя- │ подтверждения │

│ │ │рож- │ │лева-│щения│ │вки и │тия │ диагноза в ИФА <**> │

│ │ │дения├──────┬───────┬─────┬─────┬─────┤ния │ │ │первич- │крови├────────────┬────────────┤

│ │ │ │дата │дата │не │болел│неиз-│ │ │ │ного │ │определение │определение │

│ │ │ │вакци-│ревак- │при- │ранее│вес- │ │ │ │диагноза│ │IgM антител │IgG антител │

│ │ │ │нации │цинации│вит │(год)│тен │ │ │ │ │ │ │ (иссл. │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ парных │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ сывороток) │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┬──────┼─────┬──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дата │рез-т │дата │рез-т │

├───┼─────────┼─────┼──────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────┴─────┴──────┴───────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┴────────┴─────┴─────┴──────┴─────┴──────┘

Подпись ответственного лица

--------------------------------

<*> Указать число, месяц, год.

<**> Указать, на основании каких антител (IgM или IgG) поставлен диагноз.