A. Идентификация

A. Идентификация Эпидномер случая краснухи

Фамилия, Имя, Отчество

┌─┐ ┌─┐

Пол: Мужской │ │ Женский │ │

└─┘ └─┘

Дата рождения, возраст _________________________________

(Число, месяц, год, количество

полных лет и/или месяцев)

Адрес: ____________________________________________________________________

регистрация по месту выявления

местный, приезжий (указать, откуда и когда прибыл) ________________________

(нужное

подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения ________

ЛПО, подавшее экстренное извещение ________________________________________

Дата заболевания ________________ Дата обращения ________________

Место работы, профессия ________________________________

┌─┐ ┌─┐

Место учебы ___________________ ДОУ N _______ Неорганиз. │ │ Неизвестно │ │

└─┘ └─┘

Дата последнего посещения места работы, учебы ______________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ______________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ____________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Болел ранее краснухой: да │ │ нет │ │ неизвестно │ │, дата заболевания ____

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Болел ранее корью: да │ │ нет │ │ неизвестно │ │, дата заболевания ________

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

Госпитализирован: да │ │ нет │ │ Дата госпитализации ______________________

└─┘ └─┘

Место госпитализации ______________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------