E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО) _________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Краснуха │ │ Корь │ │ Аллергическая реакция │ │ Вакцинальная реакция │ │

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

Другое │ │ (указать диагноз) ______________________________________________

└─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

форма тяжести: легкая │ │ средне-тяжелая │ │ тяжелая │ │

└─┘ └─┘ └─┘

Осложнение ________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Подтвержден: Лабораторно │ │ Эпидемиологически │ │ Клинический диагноз │ │

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

Импортирован: да │ │ нет │ │ неизвестно │ │ откуда ________________________

└─┘ └─┘ └─┘

Дата окончательного диагноза ______________________________________________

Дата расследования _____________________ Подпись врача ЛПО ________________

Подпись врача-эпидемиолога ________________________________