Приложение N 1

"__" ____________ 20__ г. N ___

Руководителю __________________________________

(полное наименование предприятия

(организации), юридический

или фактический адрес)

В соответствии с частью 3 статьи 70 Федерального закона "О выборах

депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации"

прошу Вас освободить от основной работы ___________________________________

(фамилия, имя, отчество члена

избирательной комиссии)

с "__" _____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г. для выполнения обязанностей члена

________________________________________________________ с правом решающего

(полное наименование избирательной комиссии)

голоса в период подготовки и проведения выборов депутатов Государственной

Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва и выдать ему

(ей) для представления в избирательную комиссию заверенную копию приказа об

освобождении от основной работы (форма прилагается) и справку о размере

средней заработной платы, исчисленной за фактически отработанное время за

12 календарных месяцев, предшествующих освобождению от основной работы

(форма прилагается).

Председатель

_________________________ _____________ ___________________________

(указать наименование (подпись) (расшифровка подписи)

избирательной комиссии)

МП

"__" __________ 20__ г.