Приложение 4. Претензия (Рекомендуемый образец)

От ___________________________

(наименование медицинской

организации)

Претензия

В _____________________________________________________________________

(территориальный фонд ОМС)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой

медицинской организацией __________________________________________________

(наименование СМО)

согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП N ___ от _______________ 201_ г. специалиста-

эксперта/эксперта качества медицинской помощи

_______________________________________________,

(Ф.И.О.)

по следующим причинам:

1. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________

Сумма взаиморасчета ________________________________

Обоснование несогласия _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.

3.

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому)

лицам(-у) на общую сумму __________________ рублей.

Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества

медицинской помощи на ______ лист(е, -ах);

2) ____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации ___________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"__" _______________ 201_ г.

М.П.