Приложение 1. Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой)

Акт

экспертизы качества медицинской помощи (плановой)

N _______ от __________________ г.

в _________________________________________________________________________

(название медицинской организации, адрес)

в соответствии с договором от ____________ N ________

Организация, проводившая проверку: ________________________________________

Ф.И.О. эксперта качества медицинской

помощи (или идентификационный номер): _____________________________________

Проверяемый период: с ___________ по __________

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: ___________________

Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской

помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты

медицинской помощи - Приложение 8 к настоящему Порядку):

┌───┬──────────────┬─────────────┬────────────┬──────────────────┬────────┐

│ N │ N полиса │ Вид, N │Код дефекта │ Подлежит │ Размер │

│п/п│обязательного │ медицинской │медицинской │ неоплате/ │ штрафа,│

│ │ медицинского │документации │ помощи/ │уменьшению оплаты │ руб. │

│ │ страхования │ │ нарушения ├──────────┬───────┤ │

│ │ │ │ │ % от │сумма, │ │

│ │ │ │ │стоимости │ руб. │ │

├───┼──────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼───────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────┴─────────────┴────────────┴──────────┴───────┴────────┘

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: ______________________

Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при

оказании медицинской помощи: ______________________________________

Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _________ случаев на сумму _______ руб.

Штраф по ________ случаям на сумму _______________ руб.

Выводы:

___________________________________________________________________________

Рекомендации:

___________________________________________________________________________

Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________

Специалист-эксперт: ____________________________________________________

Руководитель СМО: ____________________ Руководитель МО: ___________________

подпись, Ф.И.О., подпись, Ф.И.О.,

дата подписания дата подписания