А. Форма титульного листа ежеквартального отчета эмитента эмиссионных ценных бумаг

Утвержден "__" _____________ 20__ г.

____________________________________

(указывается уполномоченный орган

управления эмитента, утвердивший

ежеквартальный отчет)

Протокол от "__" ______ 20__ г. N __

(отметка об утверждении указывается

на титульном листе ежеквартального

отчета в случае если необходимость

его утверждения предусмотрена

уставом (учредительными документами)

или иными внутренними документами

эмитента)

ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ОТЧЕТ

___________________________________________________________________________

(указывается полное фирменное наименование

(для некоммерческой организации - наименование) эмитента)

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐

Код эмитента: │ │ │ │ │ │-│ │

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘

за __ квартал 20__ года

Место нахождения эмитента: ________________________________________________

(указывается место нахождения (адрес постоянно

действующего исполнительного органа эмитента

(иного лица, имеющего право действовать от имени

эмитента без доверенности) эмитента)

Информация, содержащаяся в настоящем ежеквартальном отчете,

подлежит раскрытию в соответствии с законодательством

Российской Федерации о ценных бумагах

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование должности руководителя эмитента _________ ______________│

│Дата "__" ____________ 20__ г. подпись И.О. Фамилия │

│ │

│Наименование должности лица, осуществляющего _________ ______________│

│функции главного бухгалтера эмитента подпись И.О. Фамилия │

│Дата "__" ____________ 20__ г. М.П. │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Контактное лицо: ________________________________________________________│

│ (указываются должность, фамилия, имя, отчество │

│ контактного лица эмитента) │

│Телефон: ________________________________________________________________│

│ (указывается номер (номера) телефона контактного лица) │

│Факс: ___________________________________________________________________│

│ (указывается номер (номера) факса эмитента) │

│Адрес электронной почты: ________________________________________________│

│ (указывается адрес электронной почты │

│ контактного лица (если имеется)) │

│ │

│Адрес страницы (страниц) в сети Интернет, _______________________________│

│на которой раскрывается информация, │

│содержащаяся в настоящем ежеквартальном отчете │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘