Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2011 N 1055н "Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц,...

Приложение N 4. Заявление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Фонда социального страхования

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по регистрации и снятию

с регистрационного учета лиц,

добровольно вступивших

в правоотношения по обязательному

социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособности

и в связи с материнством,

утвержденному Приказом

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 20 сентября 2011 г. N 1055н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Заявление

о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения

по обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи

с изменением места жительства

В _________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту

жительства.

1. __________________ ________________________ ____________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество)

2. Адрес нового места жительства:

┌──────────────────────┬─────────────────┬────────────────────────────────┐

│ │ │ │

└──────────────────────┴─────────────────┴────────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Субъект Российской Федерации)

┌─────────┬──────────────────────────┬──────┬────────────┬────────────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴──────────────────────────┴──────┴────────────┴────────────────┘

(Город) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

Телефон (с указанием кода) __________________

3. Состоит на налоговом учете в

___________________________________________________________________________

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _______________________________________________________________________

(Индивидуальный номер налогоплательщика)

4. До настоящего времени (до изменения места жительства) был

зарегистрирован в _________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(Адрес территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Регистрационный номер страхователя ________________________________________

Код подчиненности _________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Прошу │ │ вручить/│ │ направить <*> мне один экземпляр уведомления о

└─┘ └─┘

регистрации в территориальном органе Фонда социального страхования по

новому месту жительства.

Подпись заявителя ____________________________

Дата ________________________________

(Число, месяц (прописью), год)

--------------------------------

<*> Нужное отметить.

Приложение N 3. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (Форма) Приложение N 5. Блок-схема последовательности действий при предоставлении территориальным органом фонда государственной услуги при регистрации в качестве страхователя