Приложение N 2. Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (Форма)

__________________________________

(число) (месяц (прописью)) (год)

В _________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о вступлении в правоотношения по обязательному социальному

страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи

с материнством

Сведения о заявителе <*>

1. ________________ _____________________ ____________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество)

2. Адрес места жительства:

┌──────────────────────┬─────────────────┬────────────────────────────────┐

│ │ │ │

└──────────────────────┴─────────────────┴────────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Субъект Российской Федерации)

┌─────────┬──────────────────────────┬──────┬────────────┬────────────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴──────────────────────────┴──────┴────────────┴────────────────┘

(Город) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

Телефон ___________________________ (с указанием кода)

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ____________________________________________________

серия _______________ номер _______________________________________________

кем и когда выдан _________________________________________________________

дата и место рождения _____________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ______

___________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер ________________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право

физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской

Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа _______________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________

___________________________________________________________________________

5.3. Номер документа ______________________________________________________

5.4. Дата выдачи документа ________________________________________________

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа ______________________________

(Число, месяц, год или

"бессрочно" <**>)

6. Основной вид деятельности ______________________________________________

Код по ОКВЭД ______________________________________________________________

(Общероссийский код видов экономической деятельности;

указывается цифровой код не менее трех знаков)

7. Адрес места осуществления деятельности:

┌──────────────────────┬─────────────────┬────────────────────────────────┐

│ │ │ │

└──────────────────────┴─────────────────┴────────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Субъект Российской Федерации)

┌─────────┬──────────────────────────┬──────┬────────────┬────────────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴──────────────────────────┴──────┴────────────┴────────────────┘

(Город) (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/офис)

Телефон (с указанием кода) _________________

8. Код по ОКДП _____________________________

9. Состоит на налоговом учете в ___________________________________________

(Наименование налогового органа,

___________________________________________________________________________

поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)

ИНН _______________________________________________________________________

(индивидуальный номер налогоплательщика)

10. Счет в кредитной организации __________________________________________

(Указывается номер счета)

в _________________________________________________________________________

(Наименование банка)

БИК __________________

Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда

┌─┐ ┌─┐

социального страхования Российской Федерации и │ │ вручить/│ │ направить

└─┘ └─┘

<***> мне первый экземпляр уведомления о регистрации лица, добровольно

вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Подпись заявителя _____________________