Раздел 1. Заполняется лицом, отправляющим материалы

│ Раздел 1 заполняется лицом, отправляющим материалы │

├───────────────────┬────────────────┬─────────────────┬──────────────────┤

│Ф.И.О. больного │ │Эпид. N │ │

├───────────────────┴────────────────┴─────────────────┴──────────────────┤

│Адрес │

│Район │ │Субъект │ │

├───────────────────┼────────────────┼─────────────────┼──────────────────┤

│ │ День │ Месяц │ Год │

│Дата рождения <*> │ │ │ │

│Дата начала │ │ │ │

│паралича │ │ │ │

│Дата взятия первого│ │ │ │

│образца фекалий │ │ │ │

│Дата взятия второго│ │ │ │

│образца фекалий │ │ │ │

│Дата отправки │ │ │ │

│первого образца │ │ │ │

│фекалий │ │ │ │

│Дата отправки │ │ │ │

│второго образца │ │ │ │

│фекалий <**> │ │ │ │

│Сведения о прививках: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Количество прививок (ИПВ или ОПВ, полученных при плановой иммунизации) │

│указать даты, серии ОПВ: │

├──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┤

│Дата последней прививки ОПВ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤

│Предварительный клинический диагноз: │

│Образцы направлены: │

├────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤

│Название учреждения, отправившего │ │

│образцы │ │

├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О., должность лица, отправившего│ │

│материал │ │

├─────────────────┬──────────────────┴────────────────────────────────────┤

│Телефон │ │

├─────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤

│Факс │ │

│E-mail │ │

│По адресу │ │

│Тел. N │ │

└─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Если неизвестна, укажите возраст в месяцах.

<**> Если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на каждый

образец отдельно.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Приложение 5. Направление на лабораторное (вирусологическое) исследование проб фекалий от больного полиомиелитом, острым вялым параличом Раздел 2. Заполняется вирусологом в лаборатории