Часть II. Повторный осмотр через 60 дней

Часть II

Повторный осмотр через 60 дней

┌─────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┬──────┬────┐

│эпид N │Дата │ │ │ │

│ │повтор- │ │ │ │

│ │ного ├─────────┼──────┼────┤

│ │осмотра │день │месяц │год │

├──────────────────────────────────────┬──────┼────────┼─────────┼──────┼────┤

│Имя больного │Адрес │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

├────────┬─────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────┴──────┴────┤

│Нас. │ │Район │ │Область │

│пункт │ │ │ │ │

├────────┴─────────────────────────────┴──────┴────────┴─────────┬──────┬────┤

│Был проведен осмотр через 60 дней? │Да │Нет │

├─────────────────────────────────────────────┬──────────────────┴──────┴────┤

│Если нет, почему? │Больной умер │

│Другая причина (укажите): │Потерян для дальнейшего │

│ │наблюдения │

│ ├──────────────────────────────┤

│ │ │

├─────────────────────────────────────────────┼────────┬─────────┬───────────┤

│Результаты осмотра (указать, есть ли │Оста- │Нет │Неизв. │

│остаточные параличи или нет) │точные │остаточ- │ │

│ │параличи│ных │ │

│ │ │параличей│ │

├─────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────┴───────────┤

│Результаты вирусологических исследований: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│полученных в региональном или Национальном центрах по лабораторной │

│диагностике полиомиелита │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1 проба фекалий: 2 проба фекалий: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Результаты серологических исследований: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Окончательный клинический диагноз: │

│ │

│(заполняется комитетом экспертов субъекта Российской Федерации) │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Мероприятия в очаге │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Количество контактных ... Из них детей до 5 лет ... │

├──────────────────────────────────────────┬──────┬──────────┬───────────────┤

│Были собраны образцы фекалий у контактных?│Да │Нет │Неизвестно │

├──────────────────────────────────────────┼──────┴──────────┴───────────────┤

│Если "Да", от скольких контактных были │От ... контактных │

│собраны образцы? │ │

├──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤

│Количество вакцинированных контактных │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Медицинское наблюдение (даты) │

├────────────────────────────────────────────┬────────────┬──────────────────┤

│Осмотр контактных │здоров │ОВП │

├────────────────────────────────────────────┼────────────┼──────────────────┤

│Дезинфекция │проводилась │не проводилась │

├────────────────────────────────────────────┴──────┬─────┴────┬─────────────┤

│Осмотр проводил │Подпись │ │

├───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─────────────┤

│Адрес │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Телефон │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечание: при подозрении на полиомиелит дополнительно представляется

копия протокола клинического электронейромиографического исследования

(ЭНМГ), результаты иммунограммы, серологического исследования, копия

протокола заседания комиссии по диагностике полиомиелита субъекта

Российской Федерации, копия акта расследования поствакцинального

осложнения.

Руководитель управления Роспотребнадзора ФИО

Дата заполнения отчета

Карта эпидемиологического расследования

случая полиомиелита и острого вялого паралича