Приложение N 2. Оперативное сообщение (информация) о несчастном случае (тяжелом, групповом, со смертельным исходом), происшедшем в результате аварии, инцидента, утраты взрывчатых материалов промышленного назначения (Рекомендуемый образец)

ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ (ИНФОРМАЦИЯ) О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

(ТЯЖЕЛОМ, ГРУППОВОМ, СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ), ПРОИСШЕДШЕМ

В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИИ, ИНЦИДЕНТА, УТРАТЫ ВЗРЫВЧАТЫХ МАТЕРИАЛОВ

ПРОМЫШЛЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ

┌─┐

Вид несчастного случая (необходимую информацию отметить знаком │X│)

---------------------- └─┘

┌─┐

│ │ - со смертельным исходом

└─┘

┌─┐

│ │ - групповой несчастный случай

└─┘

┌─┐

│ │ - тяжелый несчастный случай

└─┘

Дата и время (московское) несчастного случая ______________________________

Хозяйственное образование (хозяйствующий субъект),

вертикально-интегрированная структура ____________________________________

___________________________________________________________________________

Территориальный орган, вид надзора, курирующий его отдел __________________

___________________________________________________________________________

Организация _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок

и т.п.) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место происшествия (производство, участок, цех, координаты по трассе с

привязкой к ближайшему населенному пункту и т.п.) _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о пострадавших (фамилия, инициалы, должность, возраст) <*> _______

___________________________________________________________________________

Характер и тяжесть повреждения здоровья, полученных пострадавшими _________

___________________________________________________________________________

Передал(а): фамилия, инициалы, должность лица, имеющего право внешней

переписки, телефон,

подпись _________________________

Принял(а): фамилия, инициалы, должность,

подпись _________________________

Дата и время (московское) приема __________________________________________

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при

задержке более 24 часов) __________________________________________________

___________________________________________________________________________