Раздел 1. Сведения о модели контрольно-кассовой техники, заявленной на регистрацию (перерегистрацию или снятие с регистрации) в налоговом органе

Раздел 1. Сведения о модели контрольно-кассовой техники, заявленной

на регистрацию (перерегистрацию или снятие с регистрации)

в налоговом органе

Показатели Код Значения показателей

строки

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

модель контрольно-кассовой 010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

техники └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

заводской номер контрольно- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

кассовой техники 020 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

год выпуска контрольно-кассовой ┌─┬─┬─┬─┐

техники 030 │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

номер версии контрольно- ┌─┬─┐

кассовой техники (при наличии) 040 │ │ │

└─┴─┘

серия и учетный номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

идентификационного знака 050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

контрольно-кассовой техники └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

номер паспорта контрольно- 060 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

кассовой техники └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

заводской номер электронной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

контрольной ленты защищенной 070 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

контрольно-кассовой техники └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

регистрационный номер

электронной контрольной ленты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

защищенной контрольно-кассовой 080 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

техники (в случае └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

перерегистрации или снятия с

учета)

контрольно-кассовая техника ┌─┐

входит в состав платежного 090 │ │ 1 - да, 2 - нет

терминала (банкомата) └─┘

регистрационный номер (код) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

точки приема платежей 100 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

номер платежного терминала

(банкомата) (в случае

регистрации (перерегистрации или ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

снятия с учета) контрольно- 110 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

кассовой техники, входящей в └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

состав платежного терминала

(банкомата))

код доступа для входа в режим ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

налогового инспектора (для 120 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

платежных терминалов └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(банкоматов))

лицо, осуществляющее техническую ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

поддержку контрольно-кассовой 130 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

техники (центр технического └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

обслуживания). В случае подачи ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

заявления на перерегистрацию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

контрольно-кассовой техники └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

в связи со сменой центра ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

технического обслуживания │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

указывается новый центр └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

технического обслуживания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

контрольно-кассовой техники │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

ИНН лица, осуществляющего

техническую поддержку ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

контрольно-кассовой техники 140 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(центр технического └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

обслуживания)

номер, дата начала и окончания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

действия договора с лицом, 150 N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

осуществляющим техническую └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

поддержку контрольно-кассовой ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

техники (с центром технического │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

обслуживания) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(дата начала) (дата окончания)

учетный и индивидуальный номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

марки-пломбы 160 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Государственный реестр

номер и год выпуска средства ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

визуального контроля, 170 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 180 │ │ │ │ │

используемого на контрольно- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

кассовой технике (номер) (год)

Сервисное обслуживание

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(номер) (год)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю: _______________ ___________

(подпись) (дата)

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││││││││││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

8000││1034 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘