2. Итоговые результаты

2.1. Общая сумма дохода, полученная 2.2. Общая сумма налога, уплаченная в

в иностранной валюте в пересчете иностранных государствах в пересчете в

в рубли (руб., коп.) рубли (руб., коп.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

140 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │ 150 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

2.3. Общая сумма налога, 2.4. Общая сумма налога, подлежащая

исчисленная в Российской Федерации зачету в Российской Федерации

по соответствующей ставке (руб.) (руб.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

160 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 170 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

______________ (подпись) __________________ (дата)

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐│││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘│││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│││││││││││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│0331│0113│ ┌─┬─┬─┐

Стр. │ │ │ │

└─┴─┴─┘

Фамилия ______________________________________________ И. ________ О. _________