Приложение

к акту

от ___________ N _______

┌──────┬─────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┐

│ N │ Наименование │ Количество │ Отобранные средние │

│ п/п │ подкарантинной │подкарантинной продукции│ образцы (пробы) │

│ │ продукции │ (в соответствующих ├─────────────┬─────────┤

│ │ │ ед. изм.) │ количество │ед. изм. │

├──────┼─────────────────┼────────────────────────┼─────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │

└──────┴─────────────────┴────────────────────────┴─────────────┴─────────┘

Должностное лицо уполномоченного органа,

осуществляющего функции карантинного

фитосанитарного контроля (надзора) ____________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.