Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 01.12.2011 N 224 (ред. от 30.01.2017) "Об утверждении формы заявки на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским...

Приложение. Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам

Приложение

к Приказу Федерального фонда

обязательного медицинского

страхования

от 01.12.2011 N 224

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов ФФОМС от 16.01.2013 N 6,

от 26.12.2013 N 274, от 19.12.2014 N 241, от 20.02.2016 N 22,

от 30.01.2017 N 18)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Заявка на получение иных межбюджетных трансфертов

из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского

страхования на единовременные компенсационные выплаты

медицинским работникам

на _____________ 2017 года

(месяц)

________________________________________

(субъект Российской Федерации)

В соответствии с пунктом 2 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от

29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в

Российской Федерации" представляется Заявка на получение иных межбюджетных

трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского

страхования в сумме _________ тыс. рублей на единовременные компенсационные

выплаты медицинским работникам в количестве ________ чел. согласно

сведениям:

N п/п

Фамилия, инициалы медицинского работника

Дата, месяц, год рождения

Год окончания образовательного учреждения высшего профессионального образования

Наименование медицинского учреждения, с которым медицинским работником заключен трудовой договор

Наименование населенного пункта, в котором расположено медицинское учреждение, код ОКТМО

Дата заключения трудового договора с медицинским учреждением

Дата заключения договора с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации

1

2

3

4

5

6

7

8

Руководитель уполномоченного органа

исполнительной власти

субъекта Российской Федерации _________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Директор территориального фонда

обязательного медицинского

страхования _________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления заявки ____________

Исполнитель ___________________________

(ФИО полностью, тел.)

Приказ