Приложение N 3. Заявка на изготовление бланков талонов технического осмотра и бланков международных сертификатов технического осмотра (Образец)

Приложение N 3

См. данную форму в MS-Word.

Образец

N _________ Экз. ____________

Дата "__" _________ 20__ года

________________________________

(наименование изготовителя)

Заявка

на изготовление бланков талонов технического осмотра

и бланков международных сертификатов технического осмотра

на _______ полугодие/год ____ (года)

Для _______________________________________________________________________

(наименование оператора технического осмотра)

на основании Договора от _______________ 20__ года N _____ в ____ полугодии

20__ года следующими бланками:

Наименование бланка ____ год

┌──────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────┐

│ │ I кв. │ II кв. │ III кв. │ IV кв. │

├──────────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────┤

│Бланк талона технического │ │ │ │ │

│ осмотра │ │ │ │ │

│ Бланк международного │ │ │ │ │

│ сертификата технического │ │ │ │ │

│ осмотра │ │ │ │ │

└──────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────┘

Руководитель профессионального

объединения страховщиков _____________ м.п. _______________

(подпись) (ф.и.о.)

Исполнитель ________________________________________

(ф.и.о., номер контактного телефона)