Приложение N 1. Образец заявления

Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по исполнению государственной функции

по выдаче разрешений на применение

конкретных видов (типов)

технических устройств на опасных

производственных объектах

См. данную форму в MS-Word.

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

(ОФОРМЛЯЕТСЯ НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ-ЗАЯВИТЕЛЯ)

N ____ дата

В Федеральную службу

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

(территориальный орган Ростехнадзора)

Заявление

Прошу выдать разрешение на применение

___________________________________________________________________________

(наименование технического устройства)

Данное техническое устройство предназначено для применения на _________

___________________________________________________________________________

(приводится краткая характеристика опасных производственных объектов)

Сообщаю данные об организации-заявителе.

Полное и сокращенное наименование организации _________________________

___________________________________________________________________________

Должность и Ф.И.О. руководителя организации ___________________________

___________________________________________________________________________

Место нахождения, юридический и почтовый адреса организации ___________

___________________________________________________________________________

Идентификационный номер _______________________________________________

Контактные телефоны, факс и адрес электронной почты ___________________

К заявлению прилагается следующая сопроводительная документация:

___________________________________________________________________________

Подпись руководителя

организации-заявителя

(заверяется печатью)