Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н (ред. от 01.12.2011) "Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования"...

Приложение N 4. Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Приложение N 4

к Порядку регистрации и снятия

с регистрационного учета

страхователей для неработающих

граждан в территориальных фондах

обязательного медицинского

страхования, утвержденному

Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

См. данную форму в MS-Word.

СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ

ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Настоящим подтверждается, что в соответствии с Федеральным законом от

29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в

Российской Федерации" на основании представленных документов и копий

документов:

___________________________________________________________________________

(наименование документов и копий документов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(дата представления документов и копий документов)

Заявитель: _______________________________________________________________,

(наименование страхователя для неработающих граждан)

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ субъект

Почтовый │ │ │ │ │ │ │ Российской

индекс └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Федерации ____________________ район ____________

город

(поселок/селение/деревня)

улица ___________________________ д. __________________ корп. ____________,

зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в

___________________________________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

___________________________________________________________________________

медицинского страхования)

Адрес: ______________________________________ телефон ___________________

Уполномоченное должностное

лицо территориального фонда

обязательного медицинского

страхования ____________________________________________

(должность)

_____________________ ____________________________ _____________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Дата регистрации: "__" _________________________ 20__ г.

(месяц прописью)

М.П.

Приложение N 3. Журнал регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования