Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2011 N 1054н "Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета...

Приложение N 2. Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Фонда социального страхования

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по регистрации и снятию

с регистрационного учета

страхователей - физических лиц,

заключивших трудовой договор

с работником, утвержденному

Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 20 сентября 2011 г. N 1054н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

________________________________

(Число, месяц (прописью), год)

В _________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации в качестве страхователя физического лица

Сведения о заявителе <*>

1. ________________ __________________ _________________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество)

2. Адрес места жительства

┌───────────────────┬─────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ │ │ │

└───────────────────┴─────────────────┴───────────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Субъект Российской Федерации)

┌───────────┬─────────────────────────────┬───────┬──────────┬────────────┐

│ │ │ │ │ │

└───────────┴─────────────────────────────┴───────┴──────────┴────────────┘

(Город) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

Телефон __________________________ (с указанием кода)

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ____________________________________________________

серия ____________________ номер __________________________________________

кем и когда выдан _________________________________________________________

дата и место рождения _____________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

___________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер ________________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому

лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации

порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа _______________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________

___________________________________________________________________________

5.3. Номер документа ______________________________________________________

5.4. Дата выдачи документа ________________________________________________

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа ______________________________

(Число, месяц, год

или "бессрочно")

6. Номер и дата заключения трудового договора N ____ от __ ________ 20__ г.

(число и месяц)

7. Срок действия трудового договора <**>: с ______________ по _____________

(Число, (Число,

месяц, год) месяц, год)

_________________________

(неопределенный срок)

8. Основной вид деятельности ______________________________________________

Код по ОКВЭД ______________________________________________________________

(Указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности

┌───────────────────┬─────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ │ │ │

└───────────────────┴─────────────────┴───────────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Субъект Российской Федерации)

┌──────────┬───────────────────────────┬───────┬──────────┬───────────────┐

│ │ │ │ │ │

└──────────┴───────────────────────────┴───────┴──────────┴───────────────┘

(Город) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/офис)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

10. Код по ОКДП ___________________________________________________________

11. Состоит на налоговом учете в

___________________________________________________________________________

(Наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо

на учет по месту нахождения)

ИНН _______________________________________________________________________

(Индивидуальный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации __________________________________________

в _________________________________________________________________________

(Наименование банка)

БИК _______________________________________________________________________

13. Дата получения средств на оплату труда _________ каждого месяца.

(число)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе

┌─┐ ┌─┐

Фонда социального страхования Российской Федерации и │ │ вручить/│ │

└─┘ └─┘

направить <***> первый экземпляр уведомления о регистрации в качестве

страхователя физического лица в территориальном органе Фонда социального

страхования Российской Федерации.

Подпись заявителя ____________________________

--------------------------------

<*> Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

<**> Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.

<***> Нужное отметить.

Приложение N 1. Перечень территориальных органов Фонда социального страхования Российской Федерации с указанием информации об их местах нахождения, телефонах, адресах электронных сайтов и электронной почты Приложение N 3. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица (Форма)