Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2011 N 1054н "Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета...

Приложение N 4. Заявление о регистрации в качестве страхователя в связи с изменением места жительства (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Фонда социального страхования

Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по регистрации и снятию

с регистрационного учета

страхователей - физических лиц,

заключивших трудовой договор

с работником, утвержденному

Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 20 сентября 2011 г. N 1054н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации в качестве страхователя в связи

с изменением места жительства

В _________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по новому месту жительства

1. ________________ __________________ _________________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество)

2. Адрес места жительства

┌───────────────────┬─────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ │ │ │

└───────────────────┴─────────────────┴───────────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Субъект Российской Федерации)

┌───────────┬─────────────────────────────┬───────┬──────────┬────────────┐

│ │ │ │ │ │

└───────────┴─────────────────────────────┴───────┴──────────┴────────────┘

(Город) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

Телефон (с указанием кода) ____________________________________

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

2. Состоит на налоговом учете в

___________________________________________________________________________

(наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _______________________________________________________________________

(индивидуальный номер налогоплательщика)

3. До настоящего времени (до изменения места жительства) был

зарегистрирован в

___________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

(Адрес территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Регистрационный номер страхователя ________________________________________

Код подчиненности _________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

│ │ │ │направить <*> мне один экземпляр уведомления о

│ │ │ │регистрации в территориальном органе Фонда

Прошу │ │ вручить/ │ │социального страхования по новому месту

└─┘ └─┘жительства

Подпись заявителя ________________________________

Дата ________________________________

(Число, месяц (прописью), год)

--------------------------------

<*> Нужное отметить.

Приложение N 3. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица (Форма) Приложение N 5. Блок-схема последовательности действий при регистрации в качестве страхователей