Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 03.06.2008 N 120 (ред. от 12.12.2011) "Об утверждении формы и порядка представления отчетов об использовании субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной...

Приложение 1. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования (медицинской организации) об использовании субсидий Федерального фонда ОМС, направленных на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Форма по КФД 0532XXX (месячная))

Приложение 1

к Приказу ФОМС

от 3 июня 2008 г. N 120

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов ФФОМС от 10.11.2008 N 256,

от 19.01.2011 N 15)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

ОТЧЕТ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)

ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУБСИДИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС,

НАПРАВЛЕННЫХ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ

В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

┌───────┐

│ КОДЫ │

├───────┤

Форма по КФД │0532XXX│

├───────┤

на 1 ________ 200_ г. Дата │ │

├───────┤

Наименование фонда ОМС │ │

(медицинской организации) __________________________ по ОКПО │ │

├───────┤

Наименование органа, в ведении │ │

которого находится учреждение __________________________ │ │

│ │

Периодичность: месячная │ │

├───────┤

Единица измерения: руб. по ОКЕИ │ 383 │

└───────┘

┌──────────────────────────────────┬─────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐

│ Наименование показателя │Код │На завершение расчетов│Финансирование расхо- │ Всего │

│ │стро-│ предыдущего года │дов текущего года │ │

│ │ки ├─────────┬────────────┼─────────┬────────────┼─────────┬────────────┤

│ │ │за отчет-│нарастающим │за отчет-│нарастающим │за отчет-│нарастающим │

│ │ │ный пери-│итогом с на-│ный пери-│итогом с на-│ный пери-│итогом с на-│

│ │ │од │чала года │од │чала года │од │чала года │

├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤

│Остаток неиспользованных средств │ 010 │ │ │ │ │ │ │

│на начало отчетного периода (года)│ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤

│Поступило от Федерального │ 020 │ │ │ │ │ │ │

│(территориального) фонда ОМС │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤

│Перечислено территориальным фондом│ 030 │ │ │ │ │ │ │

│ОМС │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤

│Возврат средств от медицинских │ 040 │ │ │ │ │ │ │

│организаций │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤

│Израсходовано медицинскими │ 050 │ │ │ │ │ │ │

│организациями, всего │ │ │ │ │ │ │ │

│(стр. 051 + стр. 052 + стр. 053 + │ │ │ │ │ │ │ │

│стр. 054) │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤

│ в том числе: │ 051 │ │ │ │ │ │ │

│ оплата труда │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤

│ начисления на оплату труда │ 052 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤

│ расходные материалы │ 053 │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤

│ расходы по оплате договоров о │ 054 │ │ │ │ │ │ │

│ привлечении соответствующих │ │ │ │ │ │ │ │

│ медицинских работников │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤

│Восстановлено средств медицинской │ 060 │ │ │ │ │ │ │

│организацией │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤

│Возврат средств в Федеральный │ 070 │ │ │ │ │ │ │

│(территориальный) фонд ОМС │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤

│Остаток неиспользованных средств │ 080 │ │ │ │ │ │ │

│на конец отчетного периода (года) │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────────────────┴─────┴─────────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────┴────────────┘

Руководитель _________________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер _________________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________ _________ _________________________ ___________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" ____________ 200_ г.

Приказ Приложение 2. Порядок представления территориальным фондом обязательного медицинского страхования (медицинской организацией) отчета об использовании субсидий Федерального фонда ОМС, направленных на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации