Приложение N 6. Заявление (Рекомендуемый образец)

Начальнику ________________________

(структурное

подразделение Службы)

___________________________________

(воинское звание,

инициалы, фамилия)

от _______________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в

размере _________ рублей в связи с увольнением меня с военной службы как

негодного(й) к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)

или заболевания, полученного при исполнении обязанностей военной службы

___________________________________________________________________________

(указывается характер и локализация увечья (ранения, травмы, контузии)

___________________________________________________________________________

или заболевания)

Ранее получал(а) единовременное пособие от ____________________________

(если получал(а),

___________________________________________________________________________

то указывается, от какого органа федеральной исполнительной власти,

дата и размер полученных средств)

Выплату прошу произвести мне:

а) на руки ____________________________________________________________

(серия, номер паспорта (удостоверения), когда, кем выдан)

или

б) через ______________________________________________________________

(наименование учреждения отделения (филиала) банка,

___________________________________________________________________________

его полные платежные реквизиты и номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

Подпись __________________________________ /__________________________/

(инициалы и фамилия)

"__" ____________ 20__ г.

Подпись заявителя заверяю _____________________________________________

(должность сотрудника соответствующего

___________________________________________________________________________

кадрового подразделения Службы, воинское звание, подпись,

инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ г.