Приложение N 4. Список лиц, подавших заявления об отнесении их к гражданам из подразделений особого риска

Приложение N 4

к Порядку (п. 13)

См. данную форму в MS-Word.

Список

лиц, подавших заявления об отнесении их к гражданам

из подразделений особого риска

┌────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬─────────────┬──────────┬─────────────┐

│ N │Фамилия, │ Дата │ Место │ Домашний │Войсковая│Воинское │Занимаемая │Сроки участия│ Место │ К какой │

│п/п │ имя, │рождения │рождения │адрес, военный│ часть │ звание │ должность │ (дата │выполнения│категории лиц│

│ │отчество │ │ │комиссариат, в│ │ │ │ испытаний, │ задач │по льготам и │

│ │ │ │ │ котором │ │ │ │ учений и │(работ) и │компенсациям │

│ │ │ │ │ состоит на │ │ │ │других видов │ их │ относится │

│ │ │ │ │воинском учете│ │ │ │ работ) │ характер │ │

├────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴─────────────┴──────────┴─────────────┘

___________________________________________________________________________

(должность, воинское звание, подпись, инициал имени и фамилия должностного

лица, представляющего сведения)

"__" ___________ 20__ г.

М.П.

Примечание. В графе 11 указывается один из подпунктов пункта 1 Постановления Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2123-1.

Внутренняя сторона Приложение N 5