Приложение N 7. Анкета лиц из числа военнослужащих и гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации, указанных в подпунктах "а" - "д" пункта 1 Постановления Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2123-1, принимавших непосредственное участие в испытаниях ядерного оружия, боевых радиоактивных веществ и в учениях с применением такого оружия, в ликвидации радиационных аварий на военных объектах, в сборке ядерных зарядов, а также в проведении и обеспечении работ по сбору и захоронению радиоактивных веществ (Рекомендуемый образец)

АНКЕТА

лиц из числа военнослужащих и гражданского персонала

Вооруженных Сил Российской Федерации, указанных в подпунктах

"а" - "д" пункта 1 Постановления Верховного Совета

Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2123-1,

принимавших непосредственное участие в испытаниях

ядерного оружия, боевых радиоактивных веществ

и в учениях с применением такого оружия, в ликвидации

радиационных аварий на военных объектах, в сборке

ядерных зарядов, а также в проведении и обеспечении

работ по сбору и захоронению радиоактивных веществ

┌────────────┐

│Черно-белое │

│фото 3 x 4 │

│на матовой │

│бумаге без │

│ уголка │

└────────────┘

1. Фамилия ____________________________________________________________

2. Имя ________________________________________________________________

3. Отчество ___________________________________________________________

4. Год, число, месяц рождения _________________________________________

5. Место рождения _____________________________________________________

(с указанием республики, края, области)

___________________________________________________________________________

6. Образование до призыва в армию _____________________________________

(указывается наименование

___________________________________________________________________________

учебного заведения, год окончания учебы, полученная специальность)

7. Место работы (учебы) и занимаемая должность до призыва в армию

___________________________________________________________________________

8. Год и месяц призыва в Вооруженные Силы Российской Федерации

___________________________________________________________________________

9. Каким военным комиссариатом призывался _____________________________

(с указанием республики,

___________________________________________________________________________

края, области)

10. Куда был призван __________________________________________________

(указывается условное наименование воинской части

___________________________________________________________________________

(номер войсковой части) с указанием военного округа, флота (флотилии))

11. Какое военно-учебное заведение и когда окончил ____________________

___________________________________________________________________________

12. В составе какой войсковой части принимал непосредственное участие в

действиях подразделений особого риска _____________________________________

___________________________________________________________________________

13. Воинское звание и должность в период участия в действиях

подразделений особого риска _______________________________________________

14. В каких действиях подразделений особого риска принимал

непосредственное участие и в какие сроки __________________________________

___________________________________________________________________________

15. Где находился в период (во время) непосредственного участия в

действиях подразделений особого риска: расстояние от эпицентра ядерного

взрыва (скважины, штольни), в каком месте находился (отсек атомной

подводной лодки, строение, блиндаж, окоп, наблюдательный пункт, командный

пункт, танк, бронемашина, на открытой местности, в самолете (на земле, в

воздухе, в капонире) (нужное подчеркнуть), другое _________________________

___________________________________________________________________________

16. Характер выполняемых работ во время участия в действиях

подразделений особого риска _______________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Контакты с загрязненными объектами во время участия в действиях

подразделений особого риска _______________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Индивидуальный или групповой дозиметрический контроль (проводился,

не проводился), полученная доза радиации __________________________________

___________________________________________________________________________

19. Полеты для проведения радиационной разведки, пробоотбора

___________________________________________________________________________

20. Месяц, год увольнения с военной службы в запас (отставку) _________

___________________________________________________________________________

21. Место работы (службы) с указанием почтового адреса, занимаемая

должность в настоящее время _______________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Домашний адрес (с указанием почтового индекса) ____________________

___________________________________________________________________________

23. Наименование и адрес военного комиссариата (с указанием почтового

индекса) по месту жительства ______________________________________________

___________________________________________________________________________

24. Воинское звание в настоящее время _________________________________

25. Телефон (с указанием кода): рабочий _______________________________

домашний ______________________ мобильный _________________________________

26. Паспортные данные: серия ________________ номер ___________________

когда и кем выдан _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.