Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации (Образец)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,

ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ

(РОСКОМНАДЗОР)

Рег.

N

__________________________

" " 20 г.

__________________________

заполняется Роскомнадзором

Заявление

о выдаче разрешения на распространение продукции

зарубежного периодического печатного издания на территории

Российской Федерации

1. Учредитель (соучредители) зарубежного периодического печатного издания

для юридических лиц указать полное наименование

для физических лиц указать Ф.И.О., паспортные данные

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес учредителя __________________________________________________________

(юридический адрес учредителя)

Контактный телефон (факс) учредителя за границей Российской Федерации _____

Контактный телефон (факс) учредителя на территории Российской Федерации ___

Адрес редакции ____________________________________________________________

Контактный телефон (факс) _________________________________________________

2. Название периодического печатного издания ______________________________

3. Форма распространения __________________________________________________

4. Язык распространения ___________________________________________________

5. Распространитель издания на территории Российской Федерации

для юридических лиц указать полное наименование,

для физических лиц указать Ф.И.О., паспортные данные

___________________________________________________________________________

Адрес распространителя ____________________________________________________

(юридический и фактический адрес распространителя)

Контактный телефон (факс) распространителя на территории Российской

Федерации _________________________________________________________________

Контактная информация (для уведомления о готовности разрешения и почтовой

отправки)

Адрес

___________________________________________________________________________

Телефон

___________________________________________________________________________

С отправкой разрешения по почте _______ подпись расшифровка

___________________________________________________________________________

(согласен, не согласен - нужное вписать)

___________________________________________________________________________

Дата

" " 20 г.

________________________

Приложение:

1) документ, подтверждающий согласие распространителя на распространение

зарубежного периодического печатного издания на территории Российской

Федерации;

2) легализованная (апостилированная) копия свидетельства о государственной

регистрации издания в стране его происхождения или иного аналогичного

документа с приложением его перевода на русский язык, заверенного в

установленном порядке;

3) экземпляр издания ______________________________________________________

(название издания, номер и год выпуска)

4) легализованный (апостилированный) документ, подтверждающий полномочия

лица, подписавшего заявление;

5) копия паспорта заявителя или его представителя.

Заявитель __________________________ Подпись, дата

(должность, Ф.И.О.)

М.П.