Приложение N 28. Подписной лист (Обязательная форма)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы Президента Российской Федерации "__" ____ 20__ года

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого

осуществлялся сбор подписей избирателей, если сбор подписей избирателей

осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории

Российской Федерации, - наименование иностранного государства) <1>

Номер и дата принятия решения Центральной избирательной комиссии

Российской Федерации о регистрации группы избирателей, созданной для

поддержки самовыдвижения кандидата: _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на

должность Президента Российской Федерации гражданина Российской Федерации

________________________________________, родившегося ____________________,

(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)

работающего ______________________________________________________________,

(основное место работы или службы кандидата, занимаемая им

должность (в случае отсутствия основного места работы или

службы - род занятий); если кандидат является депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,

- сведения об этом с указанием наименования соответствующего

представительного органа)

проживающего _____________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства)

┌───┬─────────┬───────────────┬───────────┬─────────────┬─────────┬───────┐

│ N │Фамилия, │Год рождения (в│ Адрес │Серия и номер│ Дата │Подпись│

│п/п│ имя, │возрасте 18 лет│ места │паспорта или │внесения │ │

│ │отчество │- дополнительно│жительства │ документа, │ подписи │ │

│ │ │ число и месяц │ │ заменяющего │ │ │

│ │ │ рождения) │ │ паспорт │ │ │

│ │ │ │ │ гражданина │ │ │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼───────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼───────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼───────┤

│ 3 │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼───────┤

│ 4 │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼───────┤

│...│ │ │ │ │ │ │

└───┴─────────┴───────────────┴───────────┴─────────────┴─────────┴───────┘

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

___________________________________________________________________________

места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего

его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

внесения)

Кандидат (доверенное лицо кандидата) ________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись

и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ____________