Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приложение N 19. Заявление (Рекомендуемая форма)

Приложение N 19

к постановлению Центральной

избирательной комиссии

Российской Федерации

от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

от кандидата на должность Президента

Российской Федерации

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие политической партии ______________________________________

(наименование политической партии)

баллотироваться кандидатом на должность Президента Российской Федерации.

Подтверждаю, что я не давал согласия какой-либо иной политической

партии на выдвижение меня, а также группе избирателей на поддержку моего

самовыдвижения кандидатом на должность Президента Российской Федерации.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ _____ года, место рождения _________________,

(число) (месяц) (год)

адрес места жительства ___________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,

квартира)

образование ________________________________________, основное место работы

(уровень образования)

____________________________________________________, _____________________

(наименование основного места работы или службы, (сведения об

занимаемая должность, при отсутствии - род занятий)

__________________________________________________________________________,

исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе, наименование

представительного органа)

срок проживания на территории Российской Федерации ________________________

_____________________, гражданство _______________________________________,

вид документа ____________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

_________________________, выдан __________________________________________

(серия и номер документа) (дата выдачи, наименование или код органа,

__________________________________________________________________________.

выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

Наличие судимости _________________________________________________________

(сведения о неснятой и непогашенной судимости)

___________________________________________________________________________

(сведения о принадлежности к политической партии, зарегистрированной

___________________________________________________________________________

в установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к одному

__________________________________________________________________________.

иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем

за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и статус

в данной политической партии либо ином общественном объединении)

_____________

(подпись)

_____________

(дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность к политической партии, выдвинувшей кандидата на должность Президента Российской Федерации, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в данной политической партии либо ином общественном объединении указывается по желанию кандидата при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и заверенного постоянно действующим руководящим органом соответствующей политической партии, иного общественного объединения в соответствии с подпунктом 1 пункта 11 статьи 35 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации".

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.

6. При указании срока проживания на территории Российской Федерации обозначить, с какого времени и сколько лет кандидат постоянно проживает в Российской Федерации по настоящее время.