Приложение N 23. Заявление (Рекомендуемая форма)

Приложение N 23

к постановлению Центральной

избирательной комиссии

Российской Федерации

от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть уполномоченным представителем политической партии

_________________________________________ при проведении выборов Президента

(наименование политической партии)

Российской Федерации.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. _____________________________, дата рождения _______ _______ _____ года,

(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц) (год)

__________________________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

_________________________, выдан _________________________________________,

(серия и номер документа) (дата выдачи)

адрес места жительства ____________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, район,

__________________________________________________________________________,

город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы ____________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы,

занимаемая должность, при их отсутствии - род

занятий)

__________________________________________________________________________,

__________________________________________________________________________.

(номер телефона с телефонным кодом города)

_______________

(подпись)

_______________

(дата)

Примечание. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

Приложение N 22. Список уполномоченных представителей политической партии (Обязательная форма) Приложение N 24. Протокол об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации (Обязательная форма)