Приложение № 1
к Правилам (п. 3)
(в ред. Приказа ФСБ России
от 23.05.2013 № 260)
Рекомендуемый образец
Председателю жилищной комиссии

(наименование подразделения ФСБ России, органа безопасности)
Заявление
о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении
Прошу принять меня и членов моей семьи (всего		человек),	
проживающих по адресу:

№ п/п	Ф.И.О., воинское звание военнослужащего,
Ф.И.О. членов его семьи	Степень родства	Паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14 лет), серия, номер, когда и кем выдан, сведения о регистрации по месту жительства (пребывания)	

				

на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении.
Я и члены моей семьи за последние пять лет не производили действий по намеренному ухудшению жилищных условий. От органов государственной власти или органов местного самоуправления жилых помещений, земельных участков для строительства жилого дома, денежных средств на строительство или приобретение жилья не получали/получали (если получали, то что именно, от кого и когда).

	.

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем.
Даем согласие на проведение уполномоченными органами проверки представленных сведений в органах государственной власти, органах местного самоуправления и подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, в распоряжении которых находятся данные документы (их копии или содержащиеся в них сведения) в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации, муниципальными правовыми актами.
К заявлению прилагаю документы на		листах.	

“		”		20		г.		
(подпись военнослужащего, фамилия, инициалы)
“		”		20		г.		
(подпись совершеннолетнего члена семьи, фамилия, инициалы)
“		”		20		г.		
(подпись совершеннолетнего члена семьи, фамилия, инициалы)
“		”		20		г.		
(подпись совершеннолетнего члена семьи, фамилия, инициалы)