Приложение N 2. Заявление

__________________________

(наименование должности

начальника (руководителя)

подразделения

федерального органа

государственной охраны)

___________ _____________

(воинское (фамилия,

звание) инициалы)

От

__________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________

__________________________

проживающ__ по адресу: ___

__________________________

удостоверение личности

(паспорт)

серия ___ N _____________,

выданное

__________________________

(кем и когда выдано)

телефоны: служебный ______

домашний _______

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с гибелью

(смертью) ________________________________________________________

(указываются родственное отношение к погибшему

(умершему), его фамилия, имя, отчество)

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указываются номер счета,

__________________________________________________________________

наименование отделения (филиала) банка на территории

Российской Федерации и его полные реквизиты)

Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем _____

__________________________________________________________________

(получал, не получал)

Одновременно сообщаю, что у __________________________________

(фамилия и инициалы погибшего

(умершего))

имеются другие члены семьи, проживающие __________________________

(указываются супруг(а),

дети (с указанием года

рождения),

__________________________________________________________________

родители погибшего (умершего) либо другие

выгодоприобретатели и их адреса)

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

(указываются документы, определенные подпунктом 6.1

настоящей Инструкции)

__________________________________________________________________

"__" ___________ ____ г. ___________________________

(дата) (подпись заявителя)