Приложение 1. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

Отчет

территориального фонда обязательного медицинского

страхования об использовании субсидий на проведение

дополнительной диспансеризации работающих граждан

за ___________________ 200_ года

(месяц)

СДД РГ _____

Дата _____

Наименование территориального фонда ОМС ___________________ по ОКПО _____

Периодичность: месячная _____

Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после 383

запятой) по ОКЕИ -----

┌─────────────────────────────────┬──────┬───────────┬──────────────┬─────┐

│ Наименование показателя │ Код │ На │ На │ИТОГО│

│ │строки│ завершение│финансирование│ │

│ │ │ расчетов │ расходов │ │

│ │ │предыдущего│текущего года │ │

│ │ │ года │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Остаток неиспользованных субсидий│ 010 │ │ │ │

│на проведение дополнительной │ │ │ │ │

│диспансеризации работающих │ │ │ │ │

│граждан на начало отчетного │ │ │ │ │

│периода │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Сумма субсидий, поступивших от │ │ │ │ │

│ФОМС на проведение дополнительной│ │ │ │ │

│диспансеризации работающих │ │ │ │ │

│граждан: │ │ │ │ │

│- за отчетный период │ 020 │ │ │ │

│- нарастающим итогом с начала │ 030 │ │ │ │

│года │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Возврат средств от │ │ │ │ │

│медицинских организаций: │ │ │ │ │

│- за отчетный период │ 040 │ │ │ │

│- нарастающим итогом с начала │ 050 │ │ │ │

│года │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Сумма средств, перечисленных │ │ │ │ │

│ТФОМС в медицинские организации │ │ │ │ │

│на оплату проведенной │ │ │ │ │

│дополнительной диспансеризации │ │ │ │ │

│работающих граждан: │ │ │ │ │

│- за отчетный период │ 060 │ │ │ │

│- нарастающим итогом с начала │ 070 │ │ │ │

│года │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Израсходовано средств │ │ │ │ │

│медицинскими организациями на │ │ │ │ │

│проведение дополнительной │ │ │ │ │

│диспансеризации работающих │ │ │ │ │

│граждан: │ │ │ │ │

│- всего за отчетный период │ 080 │ │ │ │

│ в том числе: │ │ │ │ │

│ оплата труда │080.1 │ │ │ │

│ начисления на оплату труда │080.2 │ │ │ │

│ расходные материалы │080.3 │ │ │ │

│ расходы по оплате договоров о │080.4 │ │ │ │

│ привлечении соответствующих │ │ │ │ │

│ медицинских работников │ │ │ │ │

│- всего нарастающим итогом с │ 090 │ │ │ │

│начала года │ │ │ │ │

│ в том числе: │ │ │ │ │

│ оплата труда │090.1 │ │ │ │

│ начисления на оплату труда │090.2 │ │ │ │

│ расходные материалы │090.3 │ │ │ │

│ расходы по оплате договоров │090.4 │ │ │ │

│ о привлечении соответствующих │ │ │ │ │

│ медицинских работников │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Возврат субсидий в ФОМС: │ │ │ │ │

│- за отчетный период │ 100 │ │ │ │

│- нарастающим итогом с начала │ 110 │ │ │ │

│года │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Остаток неиспользованных субсидий│ 120 │ │ │ │

│на проведение дополнительной │ │ │ │ │

│диспансеризации работающих │ │ │ │ │

│граждан на конец отчетного │ │ │ │ │

│периода │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────┴──────┴───────────┴──────────────┴─────┘

Руководитель _________________ (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер _________________ (подпись)

"__" __________________ 200_ г.

(дата составления)

____________________________________

(фамилия и N телефона исполнителя)