Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФФОМС от 14.03.2008 N 57 (ред. от 12.12.2011) "Об утверждении форм и порядка представления отчетов об использовании субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" (вместе с "Порядком представления территориальным...

Приложение 3. Отчет медицинской организации об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 3

к Приказу ФОМС

от 14.03.2008 N 57

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФФОМС от 19.01.2011 N 11)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

Отчет

медицинской организации об использовании средств

на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

за ___________________ 200_ года

(месяц)

Дата _____

Медицинская организация ___________________________________ по ОКПО _____

Периодичность: месячная _____

Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после 383

запятой) по ОКЕИ -----

┌─────────────────────────────────┬──────┬───────────┬──────────────┬─────┐

│ Наименование показателя │ Код │ На │ На │ИТОГО│

│ │строки│завершение │финансирование│ │

│ │ │ расчетов │ расходов │ │

│ │ │предыдущего│текущего года │ │

│ │ │ года │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Остаток неиспользованных средств │ 010 │ │ │ │

│на проведение дополнительной │ │ │ │ │

│диспансеризации работающих │ │ │ │ │

│граждан на начало отчетного │ │ │ │ │

│периода │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Сумма средств, поступивших от │ │ │ │ │

│ТФОМС на оплату проведенной │ │ │ │ │

│дополнительной диспансеризации │ │ │ │ │

│работающих граждан: │ │ │ │ │

│- за отчетный период │ 020 │ │ │ │

│- нарастающим итогом с начала │ 030 │ │ │ │

│года │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Израсходовано средств медицинской│ │ │ │ │

│организацией на проведение │ │ │ │ │

│дополнительной диспансеризации │ │ │ │ │

│работающих граждан: │ │ │ │ │

│- всего за отчетный период │ 040 │ │ │ │

│ в том числе: │ │ │ │ │

│ оплата труда │040.1 │ │ │ │

│ начисления на оплату труда │040.2 │ │ │ │

│ расходные материалы │040.3 │ │ │ │

│ расходы по оплате договоров │040.4 │ │ │ │

│ о привлечении соответствующих │ │ │ │ │

│ медицинских работников │ │ │ │ │

│- всего нарастающим итогом с │ 050 │ │ │ │

│начала года │ │ │ │ │

│ в том числе: │ │ │ │ │

│ оплата труда │050.1 │ │ │ │

│ начисления на оплату труда │050.2 │ │ │ │

│ расходные материалы │050.3 │ │ │ │

│ расходы по оплате договоров о │050.4 │ │ │ │

│ привлечении соответствующих │ │ │ │ │

│ медицинских работников │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Восстановлено средств │ │ │ │ │

│- за отчетный период │ 060 │ │ │ │

│- нарастающим итогом с начала │ 070 │ │ │ │

│года │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Возвращено в ТФОМС │ │ │ │ │

│- за отчетный период │ 080 │ │ │ │

│- нарастающим итогом с начала │ 090 │ │ │ │

│года │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Остаток неиспользованных средств │ 100 │ │ │ │

│на проведение дополнительной │ │ │ │ │

│диспансеризации работающих │ │ │ │ │

│граждан на конец отчетного │ │ │ │ │

│периода │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────┴──────┴───────────┴──────────────┴─────┘

Руководитель _______________________________ (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер _______________________________ (подпись)

"__" _________________________ 200_ г.

(дата составления)

____________________________________

(фамилия и N телефона исполнителя)

III. Порядок формирования Отчета Приложение 4. Порядок представления медицинской организацией отчета об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан