Приложение. Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год (первичная медико-санитарная помощь)

Приложение

к строке 14 Уведомления об осуществлении

деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

См. данную форму в MS-Excel.

Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи

на плановый год (первичная медико-санитарная помощь)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________ _________________________________________

(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

Наименование	N стр.	Количество посещений с профилактическими и иными целями	Количество обращений по поводу заболевания	Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме
1	2	3	4	5
Наименование структурного подразделения	14.1
Наименование профиля	14.2
	14.2.1
	14.2.2
Наименование специальности врача	14.3
	14.3.1
	14.3.2

--------------------------------

<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Руководитель медицинской организации

_______________________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________