Приложение N 5. Уведомление об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования

Директору __________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии))

____________________________________

(наименование территориального

фонда ОМС)

от _________________________________

(должность, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

руководителя страховой

медицинской организации

(филиала))

УВЕДОМЛЕНИЕ

об осуществлении деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

Прошу включить ________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации

(филиала))

в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в

сфере обязательного медицинского страхования ______________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)