<Письмо> ФФОМС от 30.12.2011 N 9161/30-1/и (ред. от 19.01.2017) <О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования>

Приложение N 20. Акт сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам

Приложение N 20

к Методическим указаниям ФОМС

См. данную форму в MS-Excel.

АКТ

сверки счетов за медицинскую помощь,

оказанную застрахованным лицам

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования

Медицинская организация

сальдо на начало года

но- мер счета, дата

сумма счета, предъявлено (руб.)

оплачено (руб.)

отказано (руб.)

сальдо на конец года

сальдо на начало года

номер счета, дата

сумма счета, предъявлено (руб.)

оплачено (руб.)

отказано (руб.)

сальдо на конец года

N и дата счета

сумма (руб.)

N и дата счета

сумма (руб.)

N и дата счета

сумма (руб.)

N и дата счета

сумма (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Итого:

Директор территориального фонда

обязательного медицинского страхования __________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер __________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Руководитель медицинской

организации __________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер __________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение N 19. Реестр счетов на оплату медицинской помощи застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования