Приложение. Мощность медицинской организации (структурных подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов

Приложение

к строке 11 Уведомления об осуществлении

деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

См. данную форму в MS-Excel.

Мощность медицинской организации (структурных

подразделений), оказывающей первичную медико-санитарную помощь,

в разрезе профилей и врачей-специалистов

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________ _________________________________________

(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

Наименование	N стр.	Количество посещений врачей, включая профилактические
1	2	3
Наименование структурного подразделения	11.1
Наименование профиля	11.2
	11.2.1
	11.2.2
Наименование специальности врача	11.3
	11.3.1
	11.3.2
	11.3.3

--------------------------------

<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Руководитель медицинской организации

_______________________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________