Приложение N 11. Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи

Директору _________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии))

___________________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

от ________________________________________

(должность, наименование страховой

медицинской организации (филиала),

фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя страховой медицинской

организации (филиала))

ЗАЯВКА

на получение целевых средств

на авансирование оплаты медицинской помощи

на ___________20__ года

(месяц)

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного

медицинского страхования от _______ N ______ прошу предоставить средства на

авансирование оплаты медицинской помощи на _________ 20__ г.

(месяц)