Приложение N 4. Акт списания и уничтожения полисов обязательного страхования и временных свидетельств, признанных недействительными (или невостребованными)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель

страховой медицинской

организации (филиала)

________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

Акт N _____

списания и уничтожения полисов обязательного страхования

и временных свидетельств, признанных недействительными

(или невостребованными)

за _______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

Комиссия по списанию полисов обязательного медицинского страхования и

временных свидетельств в составе: _________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника страховой

медицинской организации (филиала))

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность работника

территориального фонда обязательного медицинского страхования)

составила настоящий акт о том, что в отчетном месяце ______ 20__ г.

Члены комиссии:

1. ____________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

2. ____________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

3. ____________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Акт получил ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись

представителя территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

"__" _________________ 20__ г. "__" ______________ 20__ г.

М.П. М.П.

страховой медицинской организации территориального фонда

(филиала) обязательного медицинского

страхования

СОГЛАСОВАНО

Директор территориального

фонда обязательного

медицинского страхования

________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.