Приложение. Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (первичная медико-санитарная помощь)

Приложение

к строке 12 Уведомления об осуществлении

деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

См. данную форму в MS-Excel.

Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год

(первичная медико-санитарная помощь)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________ _________________________________________

(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

Наименование	N стр.	Количество посещений с профилактическими и иными целями	Количество обращений по поводу заболевания	Количество посещений при оказании медицинской помощи в неотложной форме	Финансирование, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6
Наименование структурного подразделения	12.1
Наименование профиля	12.2
	12.2.1
	12.2.2
Наименование специальности врача	12.3
	12.3.1
	12.3.2
	12.3.3

--------------------------------

<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Руководитель медицинской организации

_______________________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________