Приложение N 10. Заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь

Директору _________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии))

___________________________________________

(наименование территориального фонда ОМС)

от ________________________________________

(должность, наименование страховой

медицинской организации (филиала),

фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя страховой медицинской

организации (филиала))

ЗАЯВКА

на получение целевых средств

на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь

за ___________ 20__ года

(месяц)

В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного

медицинского страхования от _______ N ____ прошу предоставить средства на

финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за __________

(месяц)

20__ года.