Приложение. Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год (круглосуточный стационар)

Приложение

к строке 12 Уведомления об осуществлении

деятельности в сфере обязательного

медицинского страхования

См. данную форму в MS-Excel.

Фактически выполненные объемы медицинской помощи за предыдущий год

(круглосуточный стационар)

Сопроводительное письмо к уведомлению N ________ от ____________

N ______________________ _________________________________________

(номер по реестру) <*> (наименование медицинской организации)

Профиль коек	N строки	Количество случаев госпитализации	Финансирование, тыс. руб.
1	2	3	4
Всего	12
в том числе:	12.1
	12.2
	12.3
	12.4

--------------------------------

<*> За исключением медицинских организаций, ранее не осуществляющих

деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Руководитель медицинской организации

_______________________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г. тел. (___) _____________