Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	Значение показателя
Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.	01
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи	02
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.	03

Директор страховой медицинской

организации (филиала) ____________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ____________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.