Сведения о страховой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ

1

Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)

2

Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации

3

Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации

4

Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)

5

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

6

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации

7

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты

8

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты

9

Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)

10

Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления

11