Главная
Документы
Приложение N 1. Ходатайство

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ ФМС РФ от 20.12.2007 N 465 (ред. от 07.12.2011) "Об утверждении Административного регламента Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по предоставлению статуса вынужденного переселенца, продлению срока его...

Приложение N 1. Ходатайство

Приложение N 1

к Административному регламенту

Федеральной миграционной службы

по исполнению государственной

функции по предоставлению

статуса вынужденного

переселенца, продлению срока

его действия, утрате и лишению

статуса вынужденного

переселенца, а также по учету

вынужденных переселенцев

См. данную форму в MS-Word.

К ходатайству прикладываются Руководителю территориального

2 черно-белые фотографии органа ФМС России

заявителя и достигших 18-летнего _____________________________

возраста членов семьи, указанных _____________________________

в ходатайстве. Фотографии должны от

быть выполнены размером 3 x 4 на Фамилия _____________________

матовой бумаге, с правым уголком. Имя _________________________

Отчество ____________________

ХОДАТАЙСТВО <1>

Прошу предоставить мне и членам моей семьи статус вынужденного

переселенца на территории Российской Федерации.

О себе и членах моей семьи, прибывших со мной (намеренных

прибыть), сообщаю следующее:

1. Семейное положение __________ 2. Состав семьи ___ чел.

┌───┬────────┬─────────┬────────┬──────────────┬────────────────────┬──────────────┐

│N N│Фамилия,│ Степень │ Дата │Национальность│ Гражданство │ Документ, │

│п/п│ имя, │ родства │рождения│ │ <3> │удостоверяющий│

│ │отчество│ <2> │ │ ├───────────┬────────┤ личность │

│ │ │ │ │ │ указать │когда и │ (название, │

│ │ │ │ │ │государство│ где │серия, N, кем │

│ │ │ │ │ │ │получили│и когда выдан)│

├───┼────────┼─────────┼────────┼──────────────┼───────────┼────────┼──────────────┤

│ │ │заявитель│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴─────────┴────────┴──────────────┴───────────┴────────┴──────────────┘

--------------------------------

<1> Ходатайство заполняется на русском языке, разборчивым

почерком черными (синими) чернилами или ручкой с черной (синей)

пастой.

<2> Степень родства указывается по отношению к лицу,

подающему ходатайство.

<3> При наличии гражданства (подданства) нескольких

государств указывается каждое из них.

3. Когда и из какого государства (субъекта Российской

Федерации) Вы и члены Вашей семьи прибыли/намерены прибыть

(ненужное зачеркнуть) на территорию Российской Федерации (ее

субъекта). В случае прибытия из разных государств (субъектов

Российской Федерации) укажите об этом ____________________________

__________________________________________________________________

4. Адрес по прежнему постоянному месту жительства ________________

__________________________________________________________________

5. Кто из членов Вашей семьи остался/намерен остаться

(ненужное зачеркнуть) проживать по прежнему месту жительства с

указанием причины ________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Все ли члены семьи проживали/проживают (ненужное

зачеркнуть) по указанному в п. 4 адресу _____ (да/нет). Если

"нет", укажите кто из членов семьи и по какому иному адресу

проживал/проживает _______________________________________________

__________________________________________________________________

7. Все ли члены семьи выписались/не выписались (ненужное

зачеркнуть) по указанным в п. 4 и п. 6 адресам. Если "нет",

укажите, кто из членов семьи не выписан и в связи с чем __________

__________________________________________________________________

8. По прежнему месту жительства осталось жилье, находящееся в

частной собственности одного из членов Вашей семьи ___ (да/нет).

Если "да", укажите, что это за жилье и на кого оно оформлено _____

__________________________________________________________________

9. Место предполагаемого поселения (указать республику в

составе Российской Федерации, край, область, населенный пункт) ___

__________________________________________________________________

10. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации

___ (да/нет). Если "да", то укажите степень родства и адрес их

проживания _______________________________________________________

__________________________________________________________________

11. По прибытии проживаю временно/постоянно (ненужное зачеркнуть)

по адресу (с указанием телефона) _________________________________

__________________________________________________________________

(центр времен. размещ., гостиница, общежитие,

частный сектор и пр.)

12. Укажите причины, по которым Вы и члены Вашей семьи

покинули (намерены покинуть) прежнее место постоянного жительства.

Приведите факты совершенного в отношении Вас или членов Вашей

семьи насилия или преследования в иных формах либо реальной

опасности подвергнуться преследованию по признакам и

обстоятельствам, указанным в ст. 1 Закона Российской Федерации "О

вынужденных переселенцах". К ходатайству Вы можете приложить любые

имеющиеся документы, подтверждающие это __________________________

__________________________________________________________________

13. Связан ли Ваш или членов семьи переезд в Российскую

Федерацию (из другого субъекта Российской Федерации) с переводом

по работе/службе, с приглашением на работу ___ (да/нет). Если

"да", поясните ___________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Подавали ли ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство о

признании беженцем или вынужденным переселенцем ___ (да/нет). Если

"да", укажите, кто и в какой территориальный орган ФМС России на

территории Российской Федерации, какое было принято решение ______

__________________________________________________________________

15. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус

беженца или вынужденного переселенца ___ (да/нет). Если "да",

укажите, в отношении кого, в каком государстве, когда и

сохраняется ли статус в настоящее время __________________________

__________________________________________________________________

16. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус

переселенца в соответствии с Соглашением о добровольном

переселении в Российскую Федерацию ___ (да/нет). Если "да",

укажите, каким органом, когда и кому было выдано удостоверение о

добровольном переселении _________________________________________

__________________________________________________________________

17. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение

финансовой или иной помощи на территории другого государства) ___

(да/нет). Если "да" - поясните ___________________________________

__________________________________________________________________

18. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком _______

(да/нет). Если "нет", то укажите, кто из членов семьи не владеет

русским языком ___________________________________________________

__________________________________________________________________

19. Какими другими языками народов России владеете Вы и члены

Вашей семьи ______________________________________________________

__________________________________________________________________

20. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе

по призыву или контракту в органах министерства обороны,

внутренних дел и безопасности в государстве (субъекте Российской

Федерации) выбытия ___ (да/нет). Если "да" - поясните ____________

__________________________________________________________________

21. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к уголовной

ответственности за совершение тяжкого преступления ___ (да/нет).

Если "да", укажите, кто, когда, по приговору какого суда и на

какой срок _______________________________________________________

__________________________________________________________________

22. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства _______

(да/нет). Если "да", то укажите причины и условия возвращения

__________________________________________________________________

23. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить

__________________________________________________________________

Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что

умышленно сообщенные ложные сведения или предъявленные заведомо

фальшивые документы, послужившие основанием для признания

вынужденным переселенцем, могут повлечь отказ в предоставлении

статуса вынужденного переселенца либо лишение этого статуса.

"__" ______________ г. Подписи заявителя и прибывших

(намеренных прибыть) с ним

совершеннолетних членов семьи

(с указанием фамилии

и инициалов)

____________ /______________/

Заключение работника Представительства ФМС России или

консульского учреждения Российской Федерации по вопросу

предоставления статуса ___________________________________________

__________________________________________________________________

"__" ____________ г. ________________________________

________________________________

М.П. (должность, фамилия, инициалы,

подпись)

Ходатайство поступило "__" _______________ г.

Наименование территориального органа ФМС России, рассмотревшего

ходатайство ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Принято решение по вопросу регистрации ходатайства _______________

__________________________________________________________________

Дата принятия решения "__" ________________ г.

Выдано (направлено) "__" __________ г. свидетельство о регистрации

ходатайства: N ____________ ___________________________

N ____________ ___________________________

(кому выдано/направлено)

________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

подпись сотрудника

территориального органа

ФМС России)

Наименование территориального органа ФМС России,

рассмотревшего вопрос о предоставлении статуса вынужденного

переселенца ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Принято решение по вопросу предоставления статуса ________________

__________________________________________________________________

Дата принятия решения "__" ________________ г.

Выдано "__" ___________ г. удостоверение вынужденного переселенца:

серия ________ N __________ ______________________________

(кому выдано)

________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

подпись сотрудника

территориального органа

ФМС России)

V. Контроль за исполнением государственной функции по предоставлению статуса вынужденного переселенца, продлению срока его действия, утрате и лишению статуса вынужденного переселенца, а также по учету вынужденных переселенцев Приложение N 2. Журнал учета ходатайств о признании лица вынужденным переселенцем