Приложение N 16. Заявление

Приложение N 16

к Административному регламенту

Федеральной миграционной службы

по исполнению государственной

функции по предоставлению

статуса вынужденного

переселенца, продлению срока

его действия, утрате и лишению

статуса вынужденного

переселенца, а также по учету

вынужденных переселенцев

Список изменяющих документов

(введено Приказом ФМС РФ от 07.12.2011 N 499)

См. данную форму в MS-Word.

Руководителю

территориального органа ФМС России

____________________________________

от

Фамилия ____________________________

Имя ________________________________

Отчество ___________________________

Дата рождения ______________________

Проживающего(ей) по адресу: ________

____________________________________

(адрес места жительства/

преимущественного проживания)

паспортные данные __________________

____________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

СНИЛС ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Согласен(на) на обработку моих персональных данных и данных моих

несовершеннолетних детей:

1. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан паспорт

(свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС)

___________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан паспорт

(свидетельство о рождении), адрес проживания, СНИЛС)

___________________________________________________________________________

Доверяю

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан паспорт)

действовать от моего имени и имени моих несовершеннолетних детей при

передаче моих персональных данных и данных моих несовершеннолетних детей в

территориальный орган ФМС России.

Данное согласие действует с "__" ______ ____ г. по "__" _______ ____ г.

"__" _____________ г. ________________ /_______________/

(Ф.И.О.) (подпись)

Приложение N 15. Заявление