Приложение N 7. Направление на медицинское освидетельствование лица, подавшего ходатайство о предоставлении статуса вынужденного переселенца, и членов его семьи

Приложение N 7

к Административному регламенту

Федеральной миграционной службы

по исполнению государственной

функции по предоставлению

статуса вынужденного

переселенца, продлению срока

его действия, утрате и лишению

статуса вынужденного

переселенца, а также по учету

вынужденных переселенцев

См. данную форму в MS-Word.

Направление

на медицинское освидетельствование лица,

подавшего ходатайство о предоставлении статуса

вынужденного переселенца, и членов его семьи

__________________________________________________________________

(наименование учреждения)

Гражданин(ка) ____________________________________________________

паспорт серия _______________ N __________, выданный _____________

и члены его (ее) семьи:

┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│ Фамилия, имя, отчество │ Год рождения │

├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │

├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │

├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │

├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │

├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │

├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │

└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘

прибывшие из _____________________________________________________

направляются на медицинское освидетельствование в связи с

рассмотрением их ходатайства о предоставлении статуса вынужденного

переселенца.

"__" ________ г. Сотрудник территориального органа

ФМС России

_________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

подпись)

М.П.

----------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Корешок направления на медицинское освидетельствование

Оборотная сторона Корешок направления на медицинское освидетельствование